申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届記入の方法	記入例
資格確認書・被保険者証・高齢受給者証滅失届	記入例
資格確認書・被保険者証・高齢受給者証回収不能届	記入例
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届	記入例
被保険者資格取得届	記入例
被保険者資格喪失届	記入例
資格喪失（削除）証明書交付依頼書	記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届	記入例
産前産後休業終了時報酬月額変更届	記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	記入例
育児休業等終了時報酬月額変更届	記入例
被保険者報酬月額変更届	記入例
被保険者報酬月額算定基礎届	記入例
被保険者賞与支払届	記入例
被保険者・被扶養者住所変更届	記入例
事業所関係事項変更届	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年9月30日以前の施術の場合）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年10月1日以降の施術の場合）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年9月30日以前の施術の場合）	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年10月1日以降の施術の場合）
同意書（あんま・マッサージ用）
同意書（はり・きゅう用）
傷病手当金支給申請書	記入例
負傷原因届
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料（費）・付加金支給申請書	記入例
限度額適用認定申請書	記入例

書式	記入例
健診（人間ドック・脳ドック・生活習慣病予防健診・特定健診）申込書
生活習慣病予防健診補助金請求書／生活習慣などに関する質問票
人間ドック補助金請求書／生活習慣などに関する質問票
脳ドック補助金請求書
特定健診補助金請求書／生活習慣などに関する質問票
B型肝炎補助金請求書	記入例
子宮がん検査補助金請求書
大腸がん検査補助金請求書
Ｃ型肝炎検査補助金請求書
乳がん検査補助金請求書
前立腺検査補助金請求書
インフルエンザ予防接種補助金請求書領収書貼付シ－ト	記入例
二次検査補助金請求書
宿泊助成金請求書
リクリエーション実施計画書（補助金承認申請書）
リクリエーション補助金請求書