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要　件

届　書

１

・健康保険の資格・適用に関する件

・任意継続に関する件

・事業所（新規加入･廃止･変更など）

に関する件

・健康保険料に関する件

被扶養者（異動）届

資格確認書・高齢受給者証 滅失届

資格確認書・高齢受給者証 回収不能届

資格確認書（再）交付申請書       

資格情報のお知らせ 再交付申請書  

被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届

被保険者資格取得届

被保険者資格喪失届

資格喪失（削除）証明書交付依頼書

産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届

産前産後休業終了時報酬月額変更届

育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届

育児休業等終了時報酬月額変更届

被保険者報酬月額変更届

被保険者報酬月額算定基礎届

被保険者賞与支払届

被保険者・被扶養者 住所変更届

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除

申請書

事業所関係事項変更届

２

・給付・請求に関する件

・事故・ケガによる受診に関する件

・医療費に関する件

療養費支給申請書

傷病手当金支給申請書

出産育児一時金支給申請書

出産手当金支給申請書

埋葬料（費）・付加金支給申請書

高額療養費・付加給付金支給申請書

第三者行為届

負傷原因届

限度額適用認定申請書

３

・健診等保健事業に関する件

・その他、総務・経理に関する件

健診（人間ドック・脳ドック・生活習慣病

予防健診・特定健診）申込書       

生活習慣病予防健診補助金請求書

人間ドック補助金請求書

脳ドック補助金請求書

特定健診補助金請求書

B型肝炎 補助金請求書

子宮がん検査補助金請求書

大腸がん検査補助金請求書

Ｃ型肝炎検査補助金請求書

乳がん検査補助金請求書

前立腺検査補助金請求書

二次検査補助金請求書

インフルエンザ予防接種補助金請求書

宿泊助成金請求書

リクリエーション実施計画書（補助金承認

申請書）

リクリエーション補助金請求書

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