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「健康保険被扶養者調書」の提出について
当健康保険組合では、健康保険法施行規則第５０条の規定に基づき、健康保険の被扶養者となっている方が、現在もその状況にあるか定期的に再確認することとしています。
被扶養者の認定基準を十分ご理解いただいたうえで、同封の「健康保険被扶養者調書」（以下「調書」という。）の記入例を参照のうえ正しくご申告いただき、下記の添付書類を添え、令和３年１０月１５日（金）までに事業所担当者を経由して当健康保険組合に提出してください。
今年度の被扶養者資格は、マイナンバーを活用した情報連携により前年収入を照会し一次審査を行います。その一時審査結果により扶養認定基準外の被扶養者、住所確認が必要な方および別居の被扶養者に対して、再確認が必要となり健康保険被扶養者調書を作成しておりますので、被扶養者氏名欄に●が印字されている方（確認対象者）につきましては必要書類を添付のうえ必ずご提出していただくようになります。
なお、「調書」および添付書類の提出がなく、被扶養者の資格確認ができない場合は、健康保険証が令和４年１月５日付けで無効（削除）となりますのでご注意ください。
記
【健康保険被扶養者調書の発送日】 令和３年９月１５日 事業所へ送付
【被扶養者資格の再確認対象者】
調書は令和３年７月２７日現在のデータに基づき作成しており、２３歳以上（平成11年4月1日以前生まれ）の被扶養者が対象となります。（確認対象の被扶養者氏名の前に●が印字されています。）
ただし、令和３年４月１日以降に被扶養者の認定を受けた被扶養者は、被扶養者資格再確認対象者から除きます。
【添付書類について】※添付書類が必要な確認対象の被扶養者氏名の前に●が印字されております。
１．被扶養者の収入額が確認できる書類
Ⅰ 大学・大学院生又は各種専門学校の在学生
「学生証」の写・又は「在学証明書」
Ⅱ Ⅰ以外の被扶養者
「令和３年度の非課税証明書」又は「令和３年度の課税証明書」（市役所、区役所、町村役場又は出張所等で入手してください。）
※令和２年中に働いており、上記の課税証明書で年間収入が１３０万円（６０歳以上又は障害者
の方は１８０万円）以上の方は、次のア又はイも添付してください。
ア 提出時点で無職の方は「退職日の分るもの」の写
（失業保険受給中の方は「雇用保険受給資格者証（両面）」の写）
イ 提出時点で働いている方は「直近３ヶ月分の給与明細書」の写
Ⅲ 年金を受給している被扶養者
Ⅱの書類のほか、直近の年金額が分かる「年金額改定通知書」又は「年金振込通知書」の写（健康保険の収入には老齢年金のほか、遺族年金・障害年金も含まれます。）
２．被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫、兄弟姉妹以外の被扶養者（配偶者の父母など）は、ⅠからⅢのいずれかの書類のほか、被保険者と同一世帯に属していることが確認できる世帯全員の住民票（３ヶ月以内に交付されたもの。）
３．被保険者と別居している被扶養者がいる場合は、ⅠからⅢのいずれかの書類のほか、被保険者との生計維持関係が確認できる書類として、被保険者からその被扶養者への直近３ヶ月分の送金額が明確に分かる「振込明細書」・「現金書留（控）」・「預貯金通帳」のいずれかの写
※被保険者が単身赴任による別居（被保険者の現住所欄に「被保険者単身赴任中」と記入）、被扶養者が大学・大学院生又は各種専門学校在学による別居の場合は生計維持関係が確認できる書類は不要です。
４．海外在住者（外国に留学している学生を除く）の場合は、①住民票又は査証（ビザ）・ボランティア派遣機関の証明書等の写、②収入が確認できる証明書類、③被保険者からその被扶養者への直近３ヶ月分の送金額が明確に分かる「振込明細書」・「現金書留（控）」・「預貯金通帳」のいずれかの写、①から③のすべてが必要です。
【被扶養者を削除する場合】※健康保険証を添付してください。
・就職していたとき・・・該当する被扶養者の被扶養者でなくなった事由欄の「就職」に○印、削除年月日欄に就職した日を記入してください。
・収入限度を超えているとき・・・すでに年間収入額１３０万円（６０歳以上または障害者の方は１８０万円）以上の場合、提出日が被扶養者の削除日となります。該当する被扶養者の被扶養者でなくなった事由欄の「収入超過」に○印、資格削除年月日欄に提出日を記入してください。
【その他】
- 被扶養者の認定基準については当健康保険組合ホームページをご参照してください。
- 調書の太枠欄に空欄がある場合は記入してください。
- 被扶養者を削除する場合で健康保険証添付できないときは、「健康保険被保険者滅失届」を添付して提出してください。
- 各種届出書（調書を除く）は、当健康保険組合ホームページからダウンロードできます。