●被扶養者調書記入例

「健康保険被扶養者確認調書」の提出について

 

当健康保険組合では、健康保険法施行規則第５０条の規定に基づき、健康保険の被扶養者となっている方が、現在もその状況にあるか定期的に再確認することとしています。

　被扶養者の認定基準を十分ご理解いただいたうえで、同封の「健康保険被扶養者確認調書」（以下「確認調書」という。）の記入例を参照のうえ正しくご申告いただき、下記の添付書類を添え、令和２年１０月１６日（金）までに事業所担当者を経由して当健康保険組合に提出してください。

今年度は被扶養者資格の再確認が必要な方に確認調書を作成しており、必要書類を添付のうえ必ず提出していただくようになります。

　なお、「確認調書」および添付書類の提出がなく、被扶養者の資格確認ができない場合は、健康保険証が令和３年１月５日付けで無効（削除）となりますのでご注意ください。

 

記

【被扶養者資格の再確認対象者】

確認調書は令和２年８月７日現在のデータに基づき作成しており、２３歳以上の被扶養者が対象となります。（被扶養者氏名の前に●が印字されています。）

　ただし、次の（１）又は（２）に該当する被扶養者は、被扶養者資格再確認対象者から除きます。

　（１）令和２年４月１日以降に被扶養者の認定を受けた被扶養者

　（２）令和２年４月１日において２３歳未満（平成１０年４月２日以降に生まれ）の被扶養者

 

【添付書類について】※添付書類が必要な方は被扶養者氏名の前に●が印字されております。

１．被扶養者の収入額が確認できる書類

Ⅰ　大学・大学院生又は各種専門学校の在学生

　　　「学生証」の写・又は「在学証明書」

Ⅱ　Ⅰ以外の被扶養者

　　　「令和２年度の非課税証明書」又は「令和２年度の課税証明書」（市役所、区役所、町村役場又は出張所等で入手してください。）

※令和元年中に働いており、上記の課税証明書で年間収入が１３０万円（６０歳以上又は障害者の方は

１８０万円）以上の方は、次のア又はイも添付してください。

ア　提出時点で無職の方は「退職日の分るもの」の写             

イ　提出時点で働いている方は「直近３ヶ月分の給与明細書」の写

Ⅲ　年金を受給している被扶養者

　　　Ⅱの書類のほか、直近の年金額が分かる「年金額改定通知書」又は「年金振込通知書」の写（健康保険の収入には老齢年金のほか、遺族年金・障害年金も含まれます。）

 

２．被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫、兄弟姉妹以外の被扶養者（配偶者の父母など）は、ⅠからⅢのいずれかの書類のほか、被保険者と同一世帯に属していることが確認できる世帯全員の住民票（３ヶ月以内に交付されたもの。）

 

 

※裏面に続きます。

３．被保険者と別居している被扶養者がいる場合は、ⅠからⅢのいずれかの書類のほか、被保険者との生計維持関係が確認できる書類として、被保険者からその被扶養者への直近３ヶ月分の送金額が明確に分かる「振込明細書」・「現金書留（控）」・「預貯金通帳」のいずれかの写

※被保険者が単身赴任による別居（被保険者の現住所欄に「被保険者単身赴任中」と記入）、被扶養者が大学・大学院生又は各種専門学校在学による別居の場合は生計維持関係が確認できる書類は不要です。

 

４．海外在住者（外国において留学している学生を除く）の場合は、①住民票又は査証（ビザ）・ボランティア派遣機関の証明書等の写、②収入が確認できる証明書類、③被保険者からその被扶養者への直近３ヶ月分の送金額が明確に分かる「振込明細書」・「現金書留（控）」・「預貯金通帳」のいずれかの写、①から③のすべてが必要です。

 

 

【被扶養者を削除する場合】※健康保険証を添付してください。

・就職していたとき・・・該当する被扶養者の被扶養者でなくなった事由欄の「就職」に○印、削除年月日欄に就職した日を記入してください。

・収入限度を超えているとき・・・すでに年間収入額１３０万（６０歳以上または障害者の方は１８０万円）以上の場合、提出日が被扶養者の削除日となります。該当する被扶養者の被扶養者でな　
くなった事由欄の「収入超過」に○印、資格削除年月日欄に提出日を記入してください。

 

【その他】

1. 　被扶養者の認定基準については当健康保険組合ホームページをご参照してください。
2. 　確認調書の太枠欄に空欄がある場合は記入してください。
3. 　被扶養者を削除する場合で健康保険証添付できないときは、「健康保険被保険者滅失届」を添付して提出してください。
4. 　各種届出書（確認調書を除く）は、当健康保険組合ホームページからダウンロードできます。

 

【問い合わせ先】　東京都歯科健康保険組合　TEL０３－３９１８－７５１１